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ARTIGO O diagnóstico através da Ausculta

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27/04/2020

Por Márcio Moraes

Todo profissional de saúde sabe que não se pode começar a pensar em um tratamento sem antes obter um diagnóstico. Algumas vezes o diagnóstico pode ser claro e levar você a uma conduta clínica precisa. Outras vezes o diagnóstico pode ser nebuloso, e nestes casos escolhemos um caminho para iniciar o tratamento e observamos os resultados, que podem aumentar a certeza da hipótese diagnóstica inicial, ou nos levar a pensar em outra possibilidade. Mas o que não é possível é iniciar qualquer tentativa de tratamento sem uma hipótese diagnóstica.

As formas de se obter um diagnóstico são várias. A grande maioria dos clínicos se utiliza de uma anamnese, que levanta as hipóteses iniciais, depois passa ao exame físico aplicando testes, avaliações, que fornecerão dados mais específicos. E, em caso de dúvida, ou suspeita de uma patologia grave, se pode lançar mão de algum exame complementar.

Mas como decidir qual exame físico realizar? Quais testes empregar? A decisão é baseada na anamnese. Por exemplo, se o paciente se queixa de dor lombar você pode decidir por examinar as articulações sacroilíacas, ou talvez a mobilidade da coluna lombar, ou realizar testes ativos de movimentos do tronco, ou avaliar os nervos lombares, ou até mesmo verificar como está a mobilidade do intestino. Mas porque você decide realizar estes testes e não outros? Porque, por exemplo, você não avalia a mobilidade do fígado?

Decidimos quais testes realizar baseados em hipóteses teóricas, originadas da experiência clínica de outras pessoas, outros clínicos, outros autores. Você pode ler um livro, ou assistir uma aula, e aprender que uma dor em uma determinada localização pode corresponder a uma disfunção da articulação sacroilíaca. Se a dor for em uma outra localização ela pode vir de um problema no disco de L5-S1. Uma outra localização sugere uma irritação na dura-máter. De acordo com a área em que o paciente relata a dor, você pensa na estrutura que pode ser responsável, certo? E examina esta estrutura. Mas as áreas de localização da dor oriunda de diferentes estruturas se sobrepõe... Então como saber qual delas?

Você pode adotar um outro critério. Comportamento da dor. Dores osteoarticulares, de natureza predominantemente mecânica, tem posturas de alívio (antálgicas), e posturas que provocam a dor. Há movimentos que produzem a dor, e outros que não. Enquanto dores de origem visceral não apresentam um comportamento mecânico tão claro, podem surgir sem nenhum movimento ou postura específica, podem surgir durante o sono, por exemplo. Só que nem sempre o comportamento da dor é muito claro, para que possamos analisar com uma boa diferenciação. Se você já pediu alguma vez para seu paciente tentar explicar quando a dor aparece e quando ela alivia, já sabe da dificuldade que estou falando.

Mas ainda podemos combinar diferentes critérios, na busca por uma hipótese mais precisa. E talvez cheguemos a uma boa hipótese sobre qual estrutura é a origem da dor, do estímulo nociceptivo. E podemos examinar esta estrutura, e tratá-la.

Porém, se você trabalha com Osteopatia ou outras abordagens holísticas, integrativas, sabe que existem inúmeras interrelações no organismo humano. E sabe também que muitas vezes uma estrutura está sinalizando dor por estar sobrecarregada tentando atender a demanda de equilíbrio do organismo, mas a estrutura que está contribuindo para este desequilíbrio é outra. Exemplo: se você tem uma limitação de mobilidade nos níveis cervicais superiores - occipital/atlas/áxis – você irá compensar esta perda de mobilidade nas vértebras cervicais inferiores, levando a uma hipermobilidade, e talvez causando uma lesão discal a este nível. Mas, como saber quais são os desequilíbrios que levam a disfunções em determinadas estruturas? Quem pode causar problema em quem?

Voltamos a nos basear em hipóteses teóricas. Outras pessoas, ao observarem que o tratamento da coluna cervical inferior (no exemplo) tinha bons resultados, mas recidivava, acabaram por procurar uma outra fonte do problema e, ao tratarem a coluna cervical superior alcançaram o resultado que queriam, estabilizando a coluna cervical e eliminando os sintomas e a recidiva. Mas será que é sempre assim que acontece? O problema na coluna cervical inferior não poderia ser por uma perda de mobilidade das vértebras torácicas? Ou por uma tensão da dura-máter? Ou por uma alteração das fáscias cervicais? Ou por um problema na tireóide, ou nos ligamentos da cúpula pleural, ou nos ligamentos vértebro-pericárdicos?

São várias as possibilidades.

Alguns osteopatas descreveram as chamadas “cadeias lesionais”, que são tentativas de apontar os caminhos utilizados pelo corpo para se reorganizar frente a um desequilíbrio. São fruto de observações cínicas e do estudo de relações anatômicas. Porém, mais uma vez, temos inúmeras possibilidades. São muitas as relações anatômicas que podem criar uma linha de tensão entre diferentes estruturas. E ainda, podemos pensar em influências mecânicas de uma estrutura sobre outra, causando uma cadeia lesional, mas, e se uma estrutura estiver em disfunção por influência de um problema na inervação? E se estiver sendo afetada por um problema vascular? Ou por uma atividade hormonal? Não existem somente causas mecânicas.

Chegamos aqui a conclusão de que as hipóteses teóricas, fruto da experiência clínica de outros profissionais nos dão um bom direcionamento, possibilidades para pensarmos e analisarmos. Algumas vezes podem nos dar a fonte exata do problema. Mas em vários outros casos podemos encontrar correlações estruturais bastante diferentes, porque a forma como o organismo humano busca seu reequilíbrio frente a uma dificuldade é imprevisível. Inúmeras estratégias podem ser usadas por nosso organismo para manter as condições de homeostase e manter a vida.

O que já vimos até aqui nos leva a uma dificuldade, não podemos testar e avaliar uma quantidade muito grande de estruturas, não podemos verificar todas as possíveis hipóteses teóricas, porque isto seria impraticável. Não há como verificarmos todas as possíveis relações estruturais e funcionais. E mesmo que pudéssemos verificar todas, provavelmente encontraríamos várias delas alteradas, e ainda seguiríamos sem saber qual, ou quais, são mais importantes, e deveriam ser o “alvo” inicial de nosso tratamento.

Todos os procedimentos diagnósticos que já estudamos nos ajudam a tentar nos aproximar da compreensão do problema, mas muitas vezes ainda ficamos distantes desta compreensão. Precisamos seguir buscando formas cada vez mais confiáveis, precisas, fidedignas, de diagnosticar acertadamente e o mais rapidamente possível, para que desde a primeira intervenção terapêutica já estejamos direcionados ao “alvo” principal.

Fruto desta necessidade, o Fisioterapeuta e Osteopata Jean-Pierre Barral, DO (França) tomou uma técnica que já era empregada por alguns osteopatas, mas sem muita notoriedade ou confiabilidade, e passou a empregá-la na sua prática clínica, e aprimorá-la, acrescentando a ela mais precisão. Estamos falando da técnica de Ausculta.

A Ausculta é uma técnica diagnóstica que emprega a palpação. Quando temos algum desequilíbrio no organismo isto está expresso nos tecidos, nas estruturas, nas células. Seja um aumento ou diminuição do tônus muscular, uma estase líquida, um distúrbio da condução nervosa, um aumento da frequência cardíaca, da frequência respiratória, sempre haverão alterações estruturais e funcionais. E a técnica de Ausculta parte da premissa que estas alterações podem ser palpadas, sentidas pela mão.

Basicamente, a técnica de Ausculta significa palpar os tecidos e identificar onde há uma alteração, algo que está diferente do que seria a fisiologia normal.

Estas alterações estruturais e funcionais tornam os tecidos diferentes do normal, e ao palpá-los nossa mão percebe uma sensação diferente. É isto que a Ausculta busca: qual tecido/estrutura está mostrando algo diferente? Algo que “atrai” a atenção da mão?

Quando palpamos um tecido/estrutura e notamos que sua condição está diferente do normal não estamos criando, ou nos baseando em, hipóteses teóricas, estamos observando in loco uma alteração real, presente à frente de nossos olhos (no caso, das nossas mãos). É como cavar e encontrar o tesouro. Alguém pode lhe contar a localização do tesouro, um mapa pode lhe dar a localização aproximada, mas você só o encontra quando coloca suas mãos lá e cava, e acha exatamente onde ele está.

Não há uma forma mais confiável, pelo menos até o momento, de encontrar o tecido/estrutura em disfunção. E é claro que não poderia ser fácil... a Ausculta pode lhe dar um grande poder diagnóstico, mas vai lhe exigir muita dedicação e muito, muito, muito treinamento. Então, em vez de dedicar a maior parte do seu tempo em aprender e estudar as inúmeras hipóteses teóricas, você pode dedicar seu tempo, seu esforço, sua energia, para treinar e aprimorar as suas habilidade de palpação, e melhorar a sua capacidade diagnóstica por meio da Ausculta.

Mas, dissemos que várias estruturas podem se encontrar em disfunção, ou seja, ao tentarmos encontrá-las pela Ausculta podemos nos defrontar com várias alterações. E como saber qual deveremos examinar mais detalhadamente? Qual deveremos tratar? Conhecemos a velha história da “causa” e da “compensação”. Queremos tratar a “causa”. Mas como descobrir quais são as “compensações”?

É como se você estivesse em uma sala, com várias pessoas falando ao mesmo tempo. Se você não direcionar sua atenção para nenhuma pessoa em especial, provavelmente você irá escutar aquela que estiver falando mais alto. E assim é com as alterações perceptíveis pela palpação. Se a sua atenção estiver neutra (o que também não é fácil e precisa ser bastante praticado), a sua mão irá perceber, pela palpação, a alteração mais “gritante”, a mais fácil de ser percebida, a mais intensa.

Aqui vale um parêntese para falar sobre o conceito de “lesão primária”, muitas vezes empregado na Osteopatia. O que procuramos pela Ausculta não é exatamente uma “lesão primária”. Não se considera que a alteração percebida pela Ausculta seja a mais antiga, a primeira; também não se considera que ela seja a causa de todas as outras alterações, e que tratando ela teremos a melhoras de todas as outras. Considera-se que a alteração percebida pela Ausculta é aquela que, no momento, é a que está mais perturbando a tentativa do sistema em recuperar seu equilíbrio. Pode-se dizer que é a alteração mais importante para o sistema, naquele momento. E que liberando esta restrição damos ao sistema condições de utilizar seus mecanismos para recuperação da homoestase.

Para entender um pouco melhor este tópico precisamos falar sobre o conceito relativo de saúde, não absoluto, onde o estado de equilíbrio atual é a expressão da ação do sistema para manter a homeostase, mesmo na existência de diversas alterações. Mas este é um assunto para outro artigo.

Voltando para a Ausculta, o que ela detecta são alterações na mecânica do organismo. Cada alteração tecidual, funcional, gera uma “tensão” estrutural. Cada tensão gera uma força de desequilíbrio sobre o organismo, mas nem todas as tensões tem a mesma força, a mesma intensidade. A tensão mais forte será a mais fácil, mais nítida de perceber pela palpação. E esta deverá ser aquela para a qual você irá direcionar a atenção para seguir no procedimento diagnóstico.

Por isto, Jean-Pierre Barral elaborou um protocolo para a Ausculta. Um protocolo simples, como todas as técnicas desenvolvidas por Jean-Pierre Barral, porque o mais importante é você concentrar seu esforço na sensibilidade manual para perceber os tecidos, e não perturbar a sua atenção com pensamentos e raciocínios. Jean-Pierre utiliza uma frase como mantra: “Sinta primeiro, pense depois.”

No protocolo de avaliação pela Ausculta vamos do geral para o específico. A primeira Ausculta tenta detectar qual a região do corpo de onde vem a maior tensão. Precisamos responder 3 perguntas: A tensão maior vem da região anterior ou posterior? A tensão maior vem do lado direito ou esquerdo? A tensão maior vem de que “altura” do corpo (cabeça, pescoço, tórax, abdome superior, abdome inferior, etc.)?

Uma vez que encontramos a região do corpo onde está a maior tensão passamos a examinar esta região, com procedimentos palpatórios mais refinados, para determinar com mais precisão a localização desta estrutura. Por fim, depois de encontrar a localização da estrutura empregamos procedimentos diferenciais para descobrir de que estrutura está vindo esta tensão.

Pronto! Encontramos a estrutura! Agora é só tratar. Ainda não. É necessário examinar esta estrutura para entender como está organizada a tensão nos tecidos. Para isto aplicamos alguns outros testes de mobilidade, e também de motilidade. Depois que compreendemos como a tensão está organizada e quem ela está afetando, aí é a hora de escolhermos um bom procedimento para liberá-la.

Como você pode ver, a técnica de Ausculta não é mágica, não exige capacidades especiais para realizá-la. Exige somente treino, um aperfeiçoamento das habilidades palpatórias e da sensibilidade manual. É um procedimento diagnóstico lógico, preciso e confiável. A grande diferença entre o diagnóstico por meio da Ausculta e o procedimento mais tradicional é que a primeira segue a exploração palpatória, em uma busca lógica que vai se refinando passo a passo; enquanto o segundo segue um raciocínio, baseado em hipóteses teóricas, que vão sendo testadas e seguidas, ou refutadas.

Ambas as formas diagnósticas tem seu valor, e em alguns momentos uma pode se mostrar mais apropriada que a outra. Mas, na prática clínica, os profissionais que trabalham com Osteopatia e terapias manuais, tem encontrado na Ausculta um caminho diagnóstico mais rápido, mais preciso e mais eficaz. Seja qual for a abordagem terapêutica utilizada, a Ausculta pode ser uma grande recurso para o diagnóstico.

Como diria o notório osteopata Rollin Becker, D.O.:
“Apenas os tecidos sabem.”